〜 受講申込書 〜
事務局からの連絡の都合上、必ず記入してください。
申込日：2014年 月 日
受講希望：全期（ ） 前期4回（ ） 後期5回（ ） 単発（ 月）
ふりがな
会員（ ） 非会員（ ）
氏名
男（ ） 女（ ）
年齢
20〜39歳（ ） 40〜59歳（ ） 60歳以上（ ）
職業
1（ ）生産者 2（ ）市場・流通 3（ ）小売り 4（ ）加工業
5（ ）農協 6（ ）大学、試験場など研究機関
7（ ）食育関連・料理教室など 8（ ）種苗・育種関係
9（ ）マスコミなど 10（ ）その他（ ）
連絡先
自宅（ ） 勤務先（ ）
自宅住所
〒
電話番号： （ ）
FAX番号： （ ）
E-mail ：
勤務先等
〒
組織名：
部署名：
電話番号： （ ）
FAX番号： （ ）
E-mail ：
※ このページを印刷して、ファクスにてお申し込みいただくか、必要事項を記載の上、E-mail にてお申し込みください。
・ ファクス：03-5315-4978 （ワーズワークス内）
・ E-mail：
yasaitobunka@yahoo.ne.jp
※ 定員：45人 定員に達し次第締め切り。受講料の入金確認をもって、申し込みとします。
※ 受講料：全期（9 回）：40,000 円 前期（4 回）：18,000 円 後期（5 回）：22,500 円 単発（1 回）：5,000 円 いったん納入された受講料の返金はいたしかねます。
※ 振込先： 三菱東京UFJ 銀行 秋葉原駅前支店 普通口座 0037764 名義 ミヤザキタケシ
※ お問い合わせ：03-5315-4977（10:00〜18:00 ワーズワークス内）
※ 本申込書にご記入いただいた個人情報については、受講決定のお知らせ等、野菜の学校実施に関する事務の目的にのみ使用します。
※ 〔野菜の学校〕の会場は、秋葉原駅徒歩2分ヨドバシカメラ北隣、東京都青果物商業協同組合ビル8階会議室です。お申込みいただいた方には、追って地図をお送りします。
ファクシミリ→03-5315-4978
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